合宿仮予約申込フォーム

WEBからの入校予約のお申込みにつきましては、下記フォームにて受け付けております。
仮予約お申し込み後3日以内にお部屋の空き状況を確認し電話またはメールにてお返事致します。
必要事項をご記入いただき、最後に[確認画面へ]のボタンをクリックしてください。
また、入校日につきましてはこちらでご確認の上お申し込みください。

の部分は入力必須項目です。

お名前(漢字)
お名前(ふりがな)
宿泊施設
宿泊タイプ
取得車種
入校希望日
生年月日
年齢
性別
国籍
その他の方のみ国籍をご入力下さい。
郵便番号 -
ご住所
※県名からご入力下さい。郵送物の未着を防ぐため、アパート名の省略はご遠慮下さい。
実家ご住所
※現住所と相違する場合のみご入力下さい。
携帯電話番号
その他電話番号
属性  
メールアドレス
ご職業
既得免許
有効期限 平成
※免許証をお持ちの方のみご入力下さい。
免許履歴 ・過去に免許取り消し処分がある
  月頃
・過去に免許停止処分がある
  月頃
・過去に無免許運転違反がある
  月頃
身体要件(病気、障害等) ・突然意識を失うなど運転に支障のある持病がある
・身体の欠損や麻痺など運転に支障のある障害がある
・刺青、タトゥーがある
・食物アレルギーがある

※食物アレルギーをお持ちの方は該当食品名をお知らせ下さい。
入校時の出発地または駅名
お支払方法
※ローン支払いの場合のみ全額または一部(現金とローンのそれぞれの金額)をご入力下さい。
同時入校者
※お一人でご入校の場合は入力不要です。車種が違う場合は名前の横に希望車種をご入力下さい。
ご質問等