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高知の中西部に位置する自動車学校。個別送迎も充実。低料金で安心・親切

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入校手続きフォーム

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入校申込書

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入校希望日

入校希望時間

12:30

18:00

申込車種

普通車AT

普通車MT

AT限定解除・審査

希望コース

短期取得コース

スタンダードコース

氏名

フリガナ

生年月日

年齢

本籍地・国籍

郵便番号

都道府県

市区町村

番地・建物名

電話番号

職業・学校名

免許の有無

なし

あり

現在の免許

普通AT

二輪

大特

小特

原付

その他

交通違反歴

なし

あり

教習料金のお支払い方法

現金（一括）

現金（分割）

クレジット/ローン

医師免許等の資格について

医師

歯科医師

保険師

助産師

看護師

准看護師

救急救命士

消防法施行令に定める救急隊員

公安委員会が定める資格

該当なし

ご紹介者（紹介がある場合のみ）

確認書

確認書

入校後は校内規則および法令を守り、秩序正しく行動します。（宿舎での迷惑行為を含む）万一、規則違反や教職員の指示・注意に従わない場合は、退校等の措置となる場合があることを確認しました。

はい

いいえ

転校・退校の場合、入学申込金や教本代等は返金されず、未受講の教習料金のみが精算対象となることを確認しました。

はい

いいえ

校内・駐車場等での盗難、紛失、破損については、各自で貴重品や所持品を管理し、個人の責任となることを確認しました。

はい

いいえ

当校が、免許取得・講習・認定教育等の業務に必要な範囲で、適法かつ適正な方法により個人情報を取り扱うことを確認しました。

はい

いいえ

健康状態や免許に関する重要事項を故意に隠して入校した場合、免許試験や免許交付に影響する場合があることを確認しました。

はい

いいえ

健康状態に関する確認

過去５年以内に、病気を原因として、または原因が明らかでないまま意識を失ったことがありますか。

はい

いいえ

過去５年以内に、病気を原因として、体の全部または一部が一時的に思い通りに動かせなくなったことはありますか。

はい

いいえ

過去５年以内に、十分な睡眠を取っているにもかかわらず、日中の活動中に眠り込んでしまうことが週３回以上ありましたか。

はい

いいえ

過去１年以内に、飲酒を繰り返して３日以上連続で体にアルコールが入っている状態が続いたこと、または医師から飲酒をやめるよう助言を受けたのに飲酒したことがありますか。

はい

いいえ

病気を理由として、医師から運転免許の取得または運転を控えるよう助言を受けていますか。

はい

いいえ

入校・教習に関する確認

現在の体調は良好ですか。

はい

いいえ

補聴器を使用していますか。

はい

いいえ

カラーコンタクトレンズを使用していますか。

はい

いいえ

視力矯正用の透明コンタクトレンズを使用していますか。

はい

いいえ

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